УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Регистрация
для участия в акции донорства крови
Внимание!
В акции могут принимать участие только граждане Республики Беларусь старше 18 лет.
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Дата рождения:
Адрес места жительства
(в г. Гродно)
:
* Противопоказания: ожирение III, IV степени; масса тела менее 55 кг.
Группа крови:
O(I) Rh+ (первая положительная)
O(I) Rh− (первая отрицательная)
A(II) Rh+ (вторая положительная)
A(II) Rh− (вторая отрицательная)
B(III) Rh+ (третья положительная)
B(III) Rh− (третья отрицательная)
AB(IV) Rh+ (четвёртая положительная)
AB(IV) Rh− (четвёртая отрицательная)
Вес:
Факультет:
Лечебный
Педиатрический
Медико-психологический
Медико-диагностический
Курс:
1
2
3
4
5
6
Группа:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
ФЛЮОРОГРАФИЯ
№:
Дата прохождения:
Учреждение здравоохранения:
ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА
* Для мужчин - оставить поля незаполненными.
Дата прохождения:
Учреждение здравоохранения:
Являетесь ли Вы донором крови:
Первично
Повторно
Закон РБ «О защите персональных данных»
Согласие на обработку персональных данных
Отправить
